ECLI:NL:GHSHE:2026:1243
Gerechtshof 's-Hertogenbosch
- Uitspraak
- 1 mei 2026
- Zaaknummer
- 20-000684-22
- Rechtsgebied
- Strafrecht
- Procedure
- Hoger beroep, Op tegenspraak
Inhoudsindicatie
De verdachte heeft zich schuldig gemaakt aan overtredingen van veiligheidsvoorschriften, die specifiek voor de verdachte als BRZO-bedrijf golden. Ook heeft de verdachte jarenlang een bevel tot stillegging dat was gegeven door de Inspectie SZW genegeerd. Het hof veroordeelt de verdachte tot een geldboete van € 130.000,00.
Uitspraak
[verdachte] ,
statutair gevestigd te [adres 1] .
Hoger beroep
Bij het vonnis waarvan beroep heeft de rechtbank het onder feit 1, feit 2 primair, feit 3 en feit 4 tenlastegelegde bewezenverklaard en dat gekwalificeerd als:
‘overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 28 zesde lid van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd’ (feit 1);
‘overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6 eerste lid tweede volzin van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd’ [artikel 5 eerste lid van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015] en ‘overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 8.40 eerste lid van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd’ [artikel 5 eerste lid van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015] (feit 2 primair);
‘overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 2.3 aanhef en onder a, juncto artikel 2.1 eerste lid aanhef en onder e van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, opzettelijk begaan door een rechtspersoon’ (feit 3) en
‘overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6 eerste lid tweede volzin van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon’ [artikel 5 eerste lid van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015] feit 4),
de verdachte daarvoor strafbaar verklaard en de verdachte veroordeeld tot een geldboete van € 100.000,00.
Namens de verdachte is tegen dit vonnis hoger beroep ingesteld.
Onderzoek van de zaak
Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting in hoger beroep, alsmede het onderzoek op de terechtzitting in eerste aanleg.
Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen door en namens de verdachte naar voren is gebracht.
De advocaat-generaal heeft gevorderd dat het hof het vonnis waarvan beroep zal bevestigen, met uitzondering van de opgelegde straf en, in zoverre opnieuw rechtdoende, de verdachte zal veroordelen tot geldboete ter hoogte van € 90.000,00.
De raadsman van de verdachte heeft vrijspraak van het onder feit 1 en feit 2 tenlastegelegde bepleit. Daarnaast heeft de raadsman een strafmaatverweer gevoerd.
Vonnis waarvan beroep
Het bestreden vonnis zal worden vernietigd omdat het hof tot een andere bewezenverklaring komt dan de rechtbank.
Dat laat onverlet dat het hof zich in grote mate kan verenigen met de bewijsoverwegingen van de rechtbank, zodat het hof deze tot uitgangspunt zal nemen en grotendeels letterlijk zal overnemen.
Tenlastelegging
Aan de verdachte is tenlastegelegd dat:
1.zij op een of meer tijdstippen in of omstreeks de periode 21 oktober 2014 tot en met 22 augustus 2018 te Klundert , gemeente Moerdijk, tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, al dan niet opzettelijk zich (telkens) niet heeft gedragen overeenkomstig een aan haar en/of haar mededader gericht bevel als bedoeld in artikel 28, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, mondeling gegeven op 22 juli 2014 door een daartoe aangewezen toezichthouder van de Inspectie SZW en schriftelijk bevestigd door de Inspectie SZW op 25 juli 2014, inhoudende dat er ten aanzien van de producten die met lucht een gasexplosie kunnen veroorzaken geen afvul- of overslagwerkzaamheden mogen plaatsvinden in productiehal P1 van het bedrijf aan [adres 2] , aangezien naar het redelijk oordeel van die toezichthouder die werkzaamheden ernstig gevaar opleverden voor personen,
immers heeft/hebben zij en/of haar mededader op na te noemen data afvul- en/of overslagwerkzaamheden verricht in productiehal P1 in voornoemd bedrijf met na te noemen stoffen die met lucht een gasexplosie konden veroorzaken:
- 19 tot en met 21 mei 2015 en/of 7 tot en met 12 juli 2016 en/of 12 tot en met 15 mei 2017 met de stof ADD-P004 en/of de grondstoffen n-butylacetaat en/of Desmodur IL BA en/of Polurene IR 51 Ab en/of 2-butanol;
- 8 tot en met 9 maart 2016 en/of 28 april 2016 tot en met 2 mei 2016 en/of 13 tot en met 15 februari 2018 met de stof ADD-P024 en/of de grondstoffen xyleen en/of n-butylacrylaat en/of isobutyl-methacrylaat;
- 10 tot en met 17 maart 2015 en/of 16 tot en met 17 november 2016 en/of 21 tot en met 24 november 2016 en/of 27 tot en met 28 augustus 2017 met de stof Cliqsperse BF en/of de grondstoffen xyleen en/of Desmodur IL en/of 2-butanol;
- 15 tot en met 22 april 2015 met de stof ethoxylaat en/of de grondstof ethyleenoxide;
- 21 tot en met 22 oktober 2014 en/of 25 tot en 26 april 2016 met de grondstof methanol;
- 22 tot en met 28 februari 2018 met de stof DEO D7704 en/of de grondstof isopropylalcohol;
2. zij in of omstreeks de periode 8 juli 2015 tot en met 28 augustus 2018 te Klundert, gemeente Moerdijk, als exploitant van een inrichting aan [adres 2] al dan niet opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij
- in productiehal P1 afvul- en/of overslagwerkzaamheden verricht met producten/stoffen die met lucht een gasexplosie konden veroorzaken, te weten met de stof ADD-P004 en/of de grondstoffen n-butylacetaat en/of Desmodur IL BA en/of Polurene IR 51 Ab en/of 2-butanol en/of met de stof ADD-P024 en/of de grondstoffen xyleen en/of n-butylacrylaat en/of isobutyl-methacrylaat en/of met de stof Cliqsperse BF en/of de grondstoffen xyleen en/of Desmodur IL en/of 2-butanol en/of met de grondstof methanol en/of met de stof DEO D7704 en/of de grondstof isopropylalcohol met gebruik van arbeidsmiddelen/apparaten, te weten één of meer ventilatoren en/of weegschalen en/of afzuiging en/of verlichting, die niet geschikt waren voor gebruik in de in het explosieveiligheidsdocument aangewezen gevarenzone 1 en/of 2, althans van welke arbeidsmiddelen/apparaten die geschiktheid niet was aangetoond en/of
- de stof acrylonitril voor de productie van Cetepox IP 2020 TMA en/of andere Cetepox producten aangevoerd/ingezogen vanuit drums/vaten die binnen stonden in de productiehal P1, in elk geval binnen, terwijl de identificatie van de gevaren van en risico’s bij deze werkwijze niet waren geïdentificeerd en beoordeeld en/of terwijl voor de verandering van de werkwijze, namelijk het van buiten naar binnen verplaatsen van de plaats waaruit acrylonitril voor voormelde productie werd aangevoerd/ingezogen, haar eigen procedure Management of Change nr 2 HSE04 niet was toegepast en/of
- een of meer productiemedewerkers niet of onvoldoende voorgelicht en/of geïnstrueerd over de risico’s van de verwerking van brandbare stoffen met een vlampunt kleiner of gelijk aan 43 graden C en/of over de explosieveiligheid en/of de ATEX zones in het bedrijf en/of
- met betrekking tot reactor 2 de gevaren van zware ongevallen niet of niet voldoende geïdentificeerd en/of beoordeeld, met name de gevaren bij de productie van ADD-P069 en/of ADD-P004 en/of Cliqsperse BF en/of ADD-P024;
subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou
kunnen leiden:
zij in of omstreeks de periode 8 juli 2015 tot en met 22 augustus 2018 te Klundert, gemeente Moerdijk, als exploitant van een inrichting aan [adres 2] al dan niet opzettelijk geen zorg heeft gedragen voor de correcte uitvoering van het preventiebeleid voor zware ongevallen
- met een veiligheidsbeheerssysteem dat ten aanzien van de installatie voldeed aan de elementen, genoemd in bijlage III bij de richtlijn 20l2/l8/EU, te weten element
i. i) de organisatie en het personeel de taken en verantwoordelijkheden van het personeel dat op alle organisatorische niveaus bij het beheersen van de gevaren van zware ongevallen wordt betrokken, samen met de maatregelen die werden genomen om het bewustzijn te doen toenemen dat voortdurende verbetering nodig is en het onderkennen van de behoeften aan opleiding van dit personeel en het organiseren van die opleiding en de deelneming van het personeel en/of element
ii) de identificatie en beoordeling van de gevaren van zware ongevallen, aanneming en toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de gevaren van zware ongevallen die zich hij normale of abnormale werking kunnen voordoen, alsook de beoordeling van de waarschijnlijkheid en de ernst van die ongevallen
- met passende middelen en structuren die evenredig zijn aan de gevaren van zware ongevallen en de complexiteit van de organisatie of de activiteiten van de inrichting, immers heeft zij
- een of meer productiemedewerkers niet of onvoldoende voorgelicht en/of geïnstrueerd over de risico’s van de verwerking van brandbare stoffen met een vlampunt kleiner of gelijk aan 43 graden C en/of over de explosieveiligheid en/of de ATEX zones in het bedrijf en/of
- met betrekking tot reactor 2 de gevaren van zware ongevallen niet of niet voldoende geïdentificeerd en/of beoordeeld, met name de gevaren bij de productie van ADD P-069 en/of ADD-P004 en/of Cliqsperse BF en/of ADD-P024;
3.zij in of omstreeks de periode van 6 tot en met 18 april 2018, althans op of omstreeks 6 april 2018, te Klundert in de gemeente Moerdijk, al dan niet opzettelijk heeft gehandeld in strijd met een of meer voorschrift(en) van de omgevingsvergunning van het College van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Moerdijk, d.d. 21 juni 2010, welk(e) voorschrift(en) betrekking had(den) op activiteiten als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid onder e, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, te weten het oprichten, veranderen of veranderen van de werking en/of het in werking hebben van een inrichting, gevestigd [adres 2] aldaar, immers voldeed de opslag van gevaarlijke stoffen in opslagvoorziening O3 niet aan voorschrift 4.5.1 van PGS 15 omdat stoffen met een vlampunt tussen de 62 en 100 °C niet onder beschermingsniveau 1, als aangegeven in tabel 4 van de PGS 15, werden opgeslagen;
4.zij in of omstreeks de periode van 5 tot en met 18 april 2018, te Klundert in de gemeente Moerdijk, als exploitant van een inrichting aan [adres 2] aldaar, al dan niet opzettelijk geen zorg heeft gedragen voor de correcte uitvoering van het preventiebeleid voor zware ongevallen met een veiligheidsbeheerssysteem dat ten aanzien van de opslagruimte O3A voldeed aan de elementen genoemd in bijlage III bij de richtlijn 2012/18/EU, te weten element iv, de wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen, aanneming en toepassing van procedures voor de planning van wijzigingen aan bestaande installaties of opslagplaatsen, dan wel voor het ontwerpen van een nieuw procedé of een nieuwe installatie of opslagplaats, immers heeft zij met betrekking tot opslagruimte O3A na het in ongerede raken van de brandveiligheidsinstallatie en/of de branddetectieapparatuur geen Management of Change opgesteld en/of uitgevoerd en niet direct alle maatregelen genomen om stoffen met een vlampunt tussen de 62 en 100 °C uit die opslagruimte te verwijderen.
De in de tenlastelegging voorkomende taal- en/of schrijffouten of omissies zijn verbeterd. Het hof overweegt in dat verband in het bijzonder dat zij evenals de rechtbank de nummering van de tenlastegelegde feiten heeft gewijzigd, in die zin dat feit 3 is verbeterd in feit 2, feit 4 is verbeterd in feit 3 en feit 5 is verbeterd in feit 4. Voorts overweegt het hof in het bijzonder dat het hof de vermelding van “22 tot en met 28 augustus 2018” in het feit 1, laatste gedachtestreepje, verbeterd leest als “22 tot en met 28 februari 2018”, gelet op (in onderling verband bezien) de periode waarover het opsporingsonderzoek zich heeft uitgestrekt, daarop betrekking hebbende (in dit arrest ook als bewijsmiddel gebruikte) processen-verbaal met onderzoeksbevindingen in het einddossier, de met betrekking tot feit 1 in de tenlastelegging gehanteerde pleegperiode (tot en met 22 augustus 2018) en het verhandelde ter terechtzitting. Naar het oordeel van het hof is sprake van een kennelijke verschrijving waarover bij geen der procespartijen onduidelijkheid heeft bestaan. De verdachte is door de in de tenlastelegging aangebrachte verbeteringen en het verbeterd lezen, mede gelet op hetgeen ter terechtzittingen in hoger beroep naar voren is gekomen, niet geschaad in de verdediging.
Bewezenverklaring
Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder feit 1, feit 2 primair, feit 3 en feit 4 tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande, dat:
1.zij op tijdstippen in de periode 21 oktober 2014 tot en met 28 februari 2018 te Klundert, gemeente Moerdijk, opzettelijk zich telkens niet heeft gedragen overeenkomstig een aan haar gericht bevel als bedoeld in artikel 28, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, mondeling gegeven op 22 juli 2014 door een daartoe aangewezen toezichthouder van de Inspectie SZW en schriftelijk bevestigd door de Inspectie SZW op 25 juli 2014, inhoudende dat er ten aanzien van de producten die met lucht een gasexplosie kunnen veroorzaken geen afvul- of overslagwerkzaamheden mogen plaatsvinden in productiehal P1 van het bedrijf aan [adres 2] , aangezien naar het redelijk oordeel van die toezichthouder die werkzaamheden ernstig gevaar opleverden voor personen,
immers heeft zij op na te noemen data afvul- en/of overslagwerkzaamheden verricht in productiehal P1 in voornoemd bedrijf met na te noemen stoffen die met lucht een gasexplosie konden veroorzaken:
- 19 tot en met 21 mei 2015 en 7 tot en met 12 juli 2016 en 12 tot en met 15 mei 2017 met de stof ADD-P004 en de grondstoffen n-butylacetaat en Desmodur IL BA en Polurene IR 51 Ab en 2-butanol;
- 8 tot en met 9 maart 2016 en 28 april 2016 tot en met 2 mei 2016 en 13 tot en met 15 februari 2018 met de stof ADD-P024 en de grondstoffen xyleen en n-butylacrylaat en isobutyl-methacrylaat;
- 10 tot en met 17 maart 2015 en 16 tot en met 17 november 2016 en 21 tot en met 24 november 2016 en 27 tot en met 28 augustus 2017 met de stof Cliqsperse BF en de grondstoffen xyleen en Desmodur IL en 2-butanol;
- 15 tot en met 22 april 2015 met de stof ethoxylaat en de grondstof ethyleenoxide;
- 21 tot en met 22 oktober 2014 en 25 tot en 26 april 2016 met de grondstof methanol;
- 22 tot en met 28 februari 2018 met de stof DEO D7704 en de grondstof isopropylalcohol;
2. zij in de periode 8 juli 2015 tot en met 28 februari 2018 te Klundert, gemeente Moerdijk, als exploitant van een inrichting aan [adres 2] opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij
- in productiehal P1 afvul- en/of overslagwerkzaamheden verricht met producten/stoffen die met lucht een gasexplosie konden veroorzaken, te weten met de stof ADD-P004 en de grondstoffen n-butylacetaat en Desmodur IL BA en Polurene IR 51 Ab en 2-butanol en met de stof ADD-P024 en de grondstoffen xyleen en n-butylacrylaat en isobutyl-methacrylaat en met de stof Cliqsperse BF en de grondstoffen xyleen en Desmodur IL en 2-butanol en met de grondstof methanol en met de stof DEO D7704 en de grondstof isopropylalcohol met gebruik van arbeidsmiddelen/apparaten, te weten een of meer ventilatoren en een weegschaal en afzuiging, die niet geschikt waren voor gebruik in de in het explosieveiligheidsdocument aangewezen gevarenzone 1 en
- de stof acrylonitril voor de productie van Cetepox IP 2020 TMA en andere Cetepox producten aangevoerd/ingezogen vanuit drums/vaten die binnen stonden in de productiehal P1, in elk geval binnen, terwijl de identificatie van de gevaren van en risico’s bij deze werkwijze niet waren geïdentificeerd en beoordeeld en terwijl voor de verandering van de werkwijze, namelijk het van buiten naar binnen verplaatsen van de plaats waaruit acrylonitril voor voormelde productie werd aangevoerd/ingezogen, haar eigen procedure Management of Change nr 2 HSE04 niet was toegepast en
- met betrekking tot reactor 2 de gevaren van zware ongevallen niet of niet voldoende geïdentificeerd en beoordeeld, met name de gevaren bij de productie van ADD-P069 en/of ADD-P004 en/of Cliqsperse BF en/of ADD-P024;
3.zij in de periode van 6 tot en met 18 april 2018 te Klundert in de gemeente Moerdijk opzettelijk heeft gehandeld in strijd met een voorschrift van de omgevingsvergunning van het College van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Moerdijk d.d. 21 juni 2010, welk voorschrift betrekking had op activiteiten als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid onder e, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, te weten het veranderen van de werking en/of het in werking hebben van een inrichting, gevestigd [adres 2] aldaar, immers voldeed de opslag van gevaarlijke stoffen in opslagvoorziening O3 niet aan voorschrift 4.5.1 van PGS 15 omdat stoffen met een vlampunt tussen de 62 en 100 °C niet onder beschermingsniveau 1, als aangegeven in tabel 4 van de PGS 15, werden opgeslagen;
4.zij in de periode van 5 tot en met 18 april 2018 te Klundert in de gemeente Moerdijk, als exploitant van een inrichting aan [adres 2] aldaar, opzettelijk geen zorg heeft gedragen voor de correcte uitvoering van het preventiebeleid voor zware ongevallen met een veiligheidsbeheerssysteem dat ten aanzien van de opslagruimte O3A voldeed aan de elementen genoemd in bijlage III bij de richtlijn 2012/18/EU, te weten element iv, de wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen, aanneming en toepassing van procedures voor de planning van wijzigingen aan bestaande installaties of opslagplaatsen, dan wel voor het ontwerpen van een nieuw procedé of een nieuwe installatie of opslagplaats, immers heeft zij met betrekking tot opslagruimte O3A na het in ongerede raken van de brandveiligheidsinstallatie en/of de branddetectieapparatuur niet direct alle maatregelen genomen om stoffen met een vlampunt tussen de 62 en 100 °C uit die opslagruimte te verwijderen.
Het hof acht niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders ten laste is gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, zodat zij daarvan zal worden vrijgesproken.
Bewijsmiddelen
Omwille van de leesbaarheid worden de door het hof gebruikte bewijsmiddelen die redengevend zijn voor de bewezenverklaringen opgenomen in een aan dit arrest gehechte bewijsmiddelenbijlage. De daarin vervatte bewijsmiddelen maken integraal deel uit van dit arrest.
Bewijsoverwegingen
Het standpunt van de verdediging
Ten aanzien van het onder feit 1 tenlastegelegde is in de kern aangevoerd dat het bevel tot stillegging niet kon worden gegeven omdat er geen ernstig gevaar voor personen bestond. De toxische aard van de stoffen was zodanig dat geen explosieve atmosfeer kon ontstaan indien de blootstelling onder de blootstellingslimieten bleef. Er is geen enkele aanwijzing dat [verdachte] daarin heeft gefaald. De Arbeidsomstandighedenwet geeft onder die omstandigheden niet de bevoegdheid om een stillegging te bevelen. Het eventuele schenden van een stillegging die rechtens niet kon worden opgelegd, kan nimmer een economisch misdrijf opleveren. Daarnaast zijn de werkzaamheden die ondanks de stillegging werden uitgevoerd geen werkzaamheden die ernstig gevaar voor personen opleverden. Mocht de stillegging geldig zijn, dan is deze in wezen niet geschonden nu het verrichten van de werkzaamheden niet tot het gevolg kon hebben dat een gasexplosie kon worden veroorzaakt.
Ten aanzien van het onder feit 2 tenlastegelegde is in de kern aangevoerd dat [verdachte] wel maatregelen had getroffen met als gevolg dat potentiële risico’s werden geëlimineerd en er zo doende geen zwaar ongeval kon plaatsvinden. Uit de (bestuursrechtelijke) rechtspraak volgt daarbij dat het aan de exploitant is om te bepalen welke maatregelen worden getroffen. Met betrekking tot de in de tenlastelegging genoemde maatregelen heeft de verdediging de volgende verweren gevoerd:
Ad 1) Het gebruik van arbeidsmiddelen (explosieveilige apparatuur) die geschikt zijn voor gebruik in een gevarenzone had het risico niet verkleind;
Ad 2) Voor het veranderen van de werkwijze met acrylonitril – van buiten naar binnen – hoefde geen MoC-procedure te worden gevolgd, nu bij het verwerken van acrylonitril slechts de heer [medeverdachte] , vertegenwoordiger van de verdachte, betrokken was. Dat de wijziging niet is vastgelegd, wil niet zeggen dat er geen afweging is gemaakt;
Ad 3) Ten aanzien van de voorlichting van productiemedewerkers zijn de gestelde risico’s op zichzelf bekend en bekend gemaakt – ook via werkinstructies – en zijn deze bovendien geëlimineerd door maatregelen. Er bestaat daarnaast een werkinstructie betreffende de opleiding en training van werknemers. De productie waarbij toxische flammables op het reactiebordes werden verwerkt werd daarbij door of onder toezicht van de heer [medeverdachte] gedaan. Naast de getuigen [getuige 1] en [getuige 2] waren daar in wezen geen anderen bij betrokken. Zij waren adequaat voorgelicht en geïnstrueerd;
Ad 4) De gevaren van zware ongevallen van zijn wel degelijk geïdentificeerd en beoordeeld en dat heeft geleid tot verschillende maatregelen, waarbij wordt verwezen naar de werkinstructie 2 HSE 07-4 en de jaarlijkse Management Reviews. Door de belading van procestanks door middel van vacuüm werden tevens blootstellingsrisico’s verkleind.
De verdediging heeft voorts verwezen naar de in hoger beroep opgestelde memo van TNO d.d. 22 augustus 2024. Daaruit zou volgen dat het vlampunt geen indicator is en dat maatregelen om explosiegevaar te voorkomen – zoals zonering – niet hoeven te worden genomen indien uit metingen blijkt dat de TGG-waarden niet worden overschreden. Op die manier zou in overeenstemming met de Atex-richtlijn en het Arbobesluit worden gehandeld.
Ten slotte kan niet worden bewezen dat de verdachte opzet heeft gehad, in die zin dat [verdachte] er bewust van heeft afgezien om een maatregel te treffen waarvan zij wist dat die nodig was om een zwaar ongeval te voorkomen. Daarvoor schiet het dossier tekort, aldus de raadsman.
Het oordeel van het hof
Ten aanzien van het onder feit 1 tenlastegelegde
Op 22 juli 2014 heeft een inspectie bij [verdachte] (hierna steeds: [verdachte] ) plaatsgevonden door de Inspectie SZW. Daarbij is geconstateerd dat in productiehal P1 werd gewerkt met producten die met lucht een gasexplosie kunnen veroorzaken, terwijl er arbeidsmiddelen werden gebruikt die niet explosieveilig waren uitgevoerd en daardoor niet geschikt waren. Op grond van deze bevindingen heeft de arbeidsinspecteur aan de heer [medeverdachte] , bestuurder van [verdachte] , mondeling bevolen dat er ten aanzien van producten die met lucht een gasexplosie kunnen veroorzaken geen afvul- en overslagwerkzaamheden mogen plaatsvinden in productiehal P1, dit in verband met ernstig gevaar voor personen. Dit mondeling bevel is bij brief van 25 juli 2014 schriftelijk bevestigd. Dat dit bevel is gegeven, is door de verdediging niet betwist.
De bevoegdheid tot het opleggen van een zodanig bevel is te vinden in artikel 28 van de Arbeidsomstandighedenwet. Daarin is bepaald dat een daartoe aangewezen toezichthouder bevoegd is mondeling te bevelen dat door hem aangewezen werkzaamheden worden gestaakt, indien naar zijn redelijk oordeel die werkzaamheden ernstig gevaar opleveren voor personen.
Het past niet om in de onderhavige procedure een indringende toets uit te voeren naar de inhoudelijke beslissing van 22 juli 2014, schriftelijk bevestigd bij beschikking van de Inspectie SZW van 25 juli 2024, tot het afgeven van een bevel tot (gedeeltelijke) stillegging. De verdachte heeft het hiertegen ingestelde bezwaar – in welke procedure het (redelijke) oordeel van de inspecteur en het daarop gebaseerde bevel kon worden aangevochten – kennelijk niet doorgezet en de aanvraag voor een voorlopige voorziening strekkende tot opheffing van de stillegging ingetrokken; het bevel is daarmee in rechte vast komen te staan.
Met de rechtbank is het hof van oordeel dat in ieder geval niet is gebleken dat de toezichthouder niet tot het redelijk oordeel kon komen dat de werkzaamheden met stoffen (zogenaamde ‘flammables’) die met lucht een gasexplosie konden veroorzaken, ernstig gevaar opleverden voor personen. Ten overvloede merkt het hof nog op dat in de schriftelijke bevestiging van het bevel tot stillegging van 25 juli 2014 is uiteengezet waarom het bevel is gegeven. Het hof acht de uitleg van het bevel in die brief goed te volgen. Het oordeel van de arbeidsinspectie dat er op 22 juli 2014 explosiegevaar in productiehal P1 bestond, is bovendien bevestigd door het gerechtshof te ’s-Hertogenbosch in haar arrest van 10 december 2019, gepubliceerd onder ECLI:NL:GHSHE:2019:4730, inhoudende dat op 22 juli 2014 gelet op de aard van het product [stoffen die met lucht een gasexplosie kunnen veroorzaken] en de omstandigheden waaronder het product werd afgevuld, een reëel en voorzienbaar risico op het ontstaan van een explosieve atmosfeer bestond en daarmee ernstig gevaar voor de veiligheid van de personen die deze werkzaamheden uitvoerden.
Gelet op wat hiervoor is overwogen, verwerpt het hof het door de verdediging gevoerde verweer dat het bevel tot stillegging van 22 april 2014 onbevoegd is gegeven. Gelet op het voorgaande heeft het bevel daarom formele rechtskracht.
Uit onderzoek van de Inspectie SZW is gebleken dat in productiehal P1 in de periode van 21 oktober 2014 tot en met 28 februari 2018 de producten en grondstoffen zijn verwerkt op de data zoals die in het onder feit 1 tenlastegelegde zijn verwoord. Dit zijn allemaal stoffen die met lucht een gasexplosie kunnen veroorzaken. De verdediging heeft dat ook niet betwist. De verdediging heeft echter gesteld dat door de gevolgde werkwijze bij [verdachte] het gevaar op een explosie was uitgesloten.
Het hof overweegt het volgende. Het bevel tot stillegging van 22 juli 2014 was in de tenlastegelegde en bewezenverklaarde periode van 21 oktober 2014 tot en met 28 februari 2018 van kracht. Dat bevel hield in dat [verdachte] in die periode geen afvul- of overslagwerkzaamheden mocht verrichten met stoffen die met lucht een gasexplosie konden veroorzaken. Dat verbod was objectief, absoluut en ongeclausuleerd. Het verbod zou pas worden opgeheven als aan de door de inspectie beschreven eisen zou zijn voldaan. Aan die eisen is in de bewezenverklaarde periode niet voldaan. Het stond [verdachte] derhalve niet vrij om genoemde werkzaamheden te blijven uitvoeren, ook niet met een werkwijze waarbij er – naar de inschatting en overtuiging van [verdachte] – geen explosieve atmosfeer kon ontstaan, alsof dit ter vrije beoordeling zou kunnen staan van het bedrijf waartegen het bevel tot stillegging is gericht. Door desalniettemin de werkzaamheden uit te voeren, is het bevel tot stillegging zonder meer overtreden. Hetgeen de verdediging overigens naar voren heeft gebracht in het kader van het door TNO opgestelde memo d.d. 22 augustus 2024 omtrent het explosiegevaar, maakt die conclusie van het hof – inhoudende dat het bevel tot stillegging is overtreden – niet anders.
Gelet op wat hiervoor is overwogen verwerpt het hof het door de verdediging gevoerde verweer dat [verdachte] in de periode van 21 oktober 2014 tot en met 28 februari 2018 het bevel tot stillegging van 22 juli 2014 niet heeft overtreden.
Ten aanzien van het onder feit 2 primair tenlastegelegde
Ad 1)
De stelling van de verdediging dat er door de werkwijze van [verdachte] geen sprake was van enig explosiegevaar, volgt het hof evenals de rechtbank niet. Uit de inhoud van de bewijsmiddelen blijkt dat rond de emissiepunten bij het toevoegen van stoffen aan en het afvullen van reactor 2 in productiehal P1 sprake was van gevarenzone 1 zoals omschreven in het explosieveiligheidsdocument van 28 maart 2014. Het ontstaan van een explosieve atmosfeer is bij het gebruik van de stoffen zoals in de tenlastelegging opgenomen een reëel en voorzienbaar risico dat tot een zwaar ongeval kon leiden, te meer nu het vermengen en vervolgens afvullen van de betreffende stoffen een regulier onderdeel van het bedrijfsproces was. Dat bij de vermenging en de emissie naar de lucht volgens de verdediging bijna niet voorkwam, betekent dan ook niet dat geen maatregelen dienden te worden getroffen voor het geval die emissie – door welke technische of menselijke onvolkomenheid dan ook – wél zou plaatsvinden. Een werkgever dient er rekening mee te houden dat er fouten kunnen worden gemaakt of kunnen optreden. Het nemen van voorzorgsmaatregelen om de gevolgen van die fouten zo klein mogelijk te houden, is juist bij een BRZO-bedrijf essentieel.
Onder die omstandigheden was [verdachte] verplicht om te zorgen voor explosieveilige apparatuur. Daar is [verdachte] in het explosieveiligheidsdocument ook expliciet op gewezen. Desondanks werd in de tenlastegelegde periode van 8 juli 2015 tot en met 28 februari 2018 met een niet-explosieveilige ventilator, puntafzuiging en weegschaal gewerkt.
Gelet op de aanwezigheid van potentiële ontstekingsbronnen in een gebied waar een explosieve atmosfeer kon ontstaan, bestond het risico op een zwaar ongeval. Het hof komt dan ook tot de conclusie dat [verdachte] redelijkerwijs gehouden was maatregelen te treffen ter voorkoming van een zwaar ongeval. [verdachte] heeft dit achterwege gelaten. Door geen gebruik te maken van explosieveilige apparatuur heeft [verdachte] niet de noodzakelijke maatregelen getroffen ter voorkoming van zware ongevallen. Het hof merkt nog op dat niet is vereist dat vaststaat dat elk willekeurig incident zonder meer zou uitgroeien tot een zwaar ongeval of dat er daadwerkelijk een incident is geweest. Het gaat immers bij artikel 5, eerste lid, van het Besluit risico’s zware ongevallen [hierna: Brzo] om het antwoord op de vraag of de noodzakelijke maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van zware ongevallen.
Ad 2)
Door [verdachte] werd gebruik gemaakt van de zeer toxische stof acrylonitril (ACN) bij de productie van Cetepox producten. In de tenlastegelegde periode van 8 juli 2015 tot en met 28 februari 2018 is de productie van buiten naar binnen, naar productiehal P1, verplaatst. Van deze wijziging is geen MoC (Management of Change) opgemaakt. Dit is door de verdediging niet betwist.
Als DOC-018-20 maakt van het procesdossier deel uit de procedure “Management of Change nr. 2 HSE 04” van 21 januari 2015. Dat is de zogenaamde MoC-procedure van [verdachte] . In dit document is onder meer vermeld dat een MoC-procedure moet worden doorlopen bij aanpassingen in de organisatie die van invloed kunnen zijn op de veiligheid. Door de verdediging is gesteld dat voor de verplaatsing van de productie van ACN van buiten naar productiehal P1, het volgen van de MoC-procedure niet noodzakelijk was.
Het hof overweegt het volgende. ACN is een uiterst toxische stof. Het spreekt voor zich dat de verplaatsing van een dergelijk giftig mengel van buiten naar binnen een activiteit is die gevaren voor de menselijke gezondheid en het milieu met zich kunnen brengen. De vertegenwoordiger/indirect (via [bedrijf] ) bestuurder van [verdachte] , de heer [medeverdachte] , zag dit veiligheidsrisico ook. Daarmee is het evident dat ook voornoemde procedure nr. 2 HSE 04 een MoC-procedure had moeten worden gevolgd.
De heer [medeverdachte] heeft verklaard dat de risico’s waren geminimaliseerd doordat alleen hijzelf, als bekwame operator, werkzaamheden met ACN uitvoerde en dan alleen op momenten dat hij niet werd afgeleid. De verdediging heeft ook nog aangevoerd dat alle kennis en ervaring voor deze wijziging in het hoofd van de heer [medeverdachte] zat en dat hij wel degelijk afwegingen heeft gemaakt. Dat is naar het oordeel van het hof echter onvoldoende. Er is geen enkele zekerheid dat met deze afwegingen “in het hoofd” alle risico’s zijn onderkend en ondervangen. De gevaren hadden door [verdachte] via een MoC-procedure systematisch moeten worden geïdentificeerd. Daarna had moeten worden beoordeeld welke maatregelen er hadden moeten worden genomen om zware ongevallen bij een dergelijke activiteit te voorkomen en als zich dan toch een dergelijk ongeval mocht voordoen, hoe de gevolgen daarvan voor mens en milieu konden worden beperkt of ongedaan gemaakt konden worden. [verdachte] heeft nagelaten de MoC-procedure te volgen terwijl [verdachte] daartoe wel gehouden was.
Gelet op wat hiervoor is overwogen, is het hof net als de rechtbank van oordeel dat [verdachte] niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken.
Ad 3)
Anders dan de rechtbank en de advocaat-generaal, maar met de verdediging is het hof van oordeel dat op grond van het procesdossier niet voldoende is komen vast te staan dat een of meer productiemedewerkers niet of onvoldoende voorgelicht en/of geïnstrueerd was/waren over de risico’s van de verwerking van brandbare stoffen met een vlampunt kleiner of gelijk aan 43°C en/of met over de explosieveiligheid en/of de ATEX-zones in het bedrijf. Het hof zal de verdachte derhalve partieel vrijspreken van dit onderdeel van de tenlastelegging.
Ad 4)
Door [verdachte] zijn veiligheidsstudies, zogenaamde Hazops (Hazard and operability), uitgevoerd. In het rapport Hazop van 29 juni 2017 [DOC-18-09] is onder 1.4 ‘Aannames en uitgangspunten’ als eerste punt opgenomen: “Gelet op de diversiteit aan grondstoffen welke in Reactor 2 (kunnen) worden gebruikt heeft de “Hazop” als uitgangspunt genomen dat productie van het product ADD-P069 als referentieproductie gebruikt kan worden. Voor andere producten is geen veiligheidsstudie uitgevoerd.
De vertegenwoordiger/bestuurder van [verdachte] , de heer [medeverdachte] , heeft verklaard dat de meeste werkzaamheden met de toxische stoffen in reactor 2 door hem werden verricht. De producten zoals genoemd onder het 4e gedachtestreepje werden niet vaak geproduceerd, omdat de ontwikkeling van die producten zich nog in de pilotfase bevond. Dat betreft volgens de heer [medeverdachte] een fase waarin zorgvuldig naar potentiële risico’s wordt gekeken, maar de veiligheidsrisico’s nog niet in volle omvang zijn beoordeeld.
Uit deze verklaring van de heer [medeverdachte] blijkt reeds dat [verdachte] niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om de veiligheidsrisico’s bij de verwerking van de producten in reactor 2 in productiehal P1 te kunnen beheersen. Het is niet zo dat dat niet nodig zou zijn in een pilotfase: ook dan moeten de veiligheidsrisico’s zo volledig mogelijk worden geïdentificeerd. Uit de bewijsmiddelen blijkt voorts dat de veiligheidsstudies, die zijn gemaakt van de productie van ADD-P069, de risico’s van andere in reactor 2 geproduceerde producten niet dekten. ADD-P069 had derhalve niet als referentieproductie voor die andere producten mogen worden gebruikt.
Het hof is net als de rechtbank van oordeel dat [verdachte] , door in reactor 2 van productiehal P1 zodanig te handelen bij de verwerking van gevaarlijke stoffen, een ernstig gevaar voor de werknemers die deze werkzaamheden uitvoerden in het leven heeft geroepen en dat [verdachte] de gevaren die met die werkzaamheden gepaard gingen onvoldoende heeft geïdentificeerd en beoordeeld. Daardoor heeft [verdachte] niet alle maatregelen getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en om de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken.
Heeft [verdachte] het onder feit 1 en feit 2 tenlastegelegde opzettelijk begaan?
Uit de inhoud van de bewijsmiddelen blijkt dat een ieder binnen [verdachte] bekend was met het feit dat in productiehal P1 in reactor 2 stoffen werden verwerkt die met lucht een gasexplosie konden veroorzaken terwijl de vertegenwoordiger van [verdachte] , de heer [medeverdachte] , wist dat die werkzaamheden gelet op het bevel stillegging niet waren toegestaan. Dat bij de uitvoering van de werkzaamheden niet aan alle geldende regels werd voldaan, was eveneens een bewuste keuze van de heer [medeverdachte] . Hij vond dat hij voldoende maatregelen had genomen om zware ongevallen te voorkomen, door in de meeste gevallen zelf de risicovolle werkzaamheden voor zijn rekening te nemen. In het licht van de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop gebaseerde regelgeving, is het naar het oordeel van het hof niet toelaatbaar dat de verantwoordelijkheid voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden volledig afhankelijk is gemaakt van de oplettendheid, de voorzichtigheid of de kennis van de heer [medeverdachte] , of anders gezegd dat het handelen of nalaten van de heer [medeverdachte] de enige barrière is geweest tussen het wel of niet veilig werken.
Gezien de wetenschap van de stillegging en de bewuste keuze die is gemaakt om de activiteiten toch voort te zetten en de noodzakelijke maatregelen achterwege te laten, acht het hof bewezen dat [verdachte] het onder feit 1 en het onder feit 2 primair tenlastegelegde opzettelijk heeft gepleegd.
Ten aanzien van het onder feit 3 en onder feit 4 tenlastegelegde
Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen stelt het hof vast dat in de inrichting van [verdachte] in de periode van 6 april 2018 tot met 18 april 2018 het branddetectiesysteem in opslagruimte 03A defect was. Het gevolg daarvan was dat stoffen met een vlampunt tussen 62°C en 100°C niet onder het daarvoor vereiste beschermingsniveau werden opgeslagen. Daarmee voldeed de opslag van die stoffen niet aan voorschrift 9.2.9 verbonden aan de aan [verdachte] verleende omgevingsvergunning van 21 juni 2010.
Het defect aan het brandblusdetectiesysteem was vanaf 6 april 2018 bekend bij de getuige [getuige 3] , een medewerker van [verdachte] . Meteen nadat [getuige 3] van het defect aan de branddetectie op de hoogte was geraakt, heeft hij stappen ondernomen om het defect te herstellen. [getuige 3] heeft echter verzuimd de gevaarlijke stoffen – in afwachting van de reparatie van het defect – uit de opslagruimte te (laten) verwijderen. Daar is eerst op 16 april 2018 op aandringen van de brandweer mee begonnen. Bij een controle op 19 april 2018 bleek dat deze stoffen uit de opslagruimte waren verwijderd.
Het hof overweegt het volgende. Uit de inhoud van de bewijsmiddelen volgt dat [verdachte] haar werknemers, in dit geval de getuige [getuige 3] , onvoldoende heeft geïnstrueerd hoe te handelen in de hiervoor geschetste situatie dat het branddetectiesysteem in opslagruimte 03A niet zou functioneren. Een werkend branddetectiesysteem is een belangrijke Line of Defence om de gevolgen van een brand in deze opslagruimte met gevaarlijke, brandbare stoffen tot een minimum te beperken. Het verzuim van [verdachte] heeft tot gevolg gehad dat de opslag van deze stoffen, langer dan noodzakelijk is geweest, heeft plaatsgevonden in een ruimte die niet aan het vereiste beschermingsniveau voor de opslag van die stoffen voldeed.
Zijn de bewezenverklaarde feiten aan [verdachte] toe te rekenen?
De bewezenverklaarde handelingen, zoals hiervoor zijn omschreven, vonden plaats in de sfeer van [verdachte] . Dat handelen paste in de normale bedrijfsvoering van [verdachte] en is dienstig geweest aan het door [verdachte] uitgeoefende bedrijf. [verdachte] heeft dit handelen aanvaard door geen maatregelen te treffen om uit te sluiten dat die handelingen in strijd met de geldende regelgeving zouden worden verricht. Het hof is dan ook van oordeel dat de bewezenverklaarde handelingen aan [verdachte] kunnen worden toegerekend.
Slotconclusie
Resumerend acht het hof, op grond van het vorenoverwogene en de gebezigde bewijsmiddelen – in onderling verband en samenhang bezien – wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder feit 1, het onder feit 2 primair, het onder feit 3 en het onder feit 4 tenlastegelegde heeft begaan, op de wijze als in de bewezenverklaring is vermeld.
Strafbaarheid van het bewezenverklaarde
Het onder feit 1 bewezenverklaarde wordt als volgt gekwalificeerd:
overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 28, zesde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd.
Het onder feit 2 primair bewezenverklaarde wordt als volgt gekwalificeerd:
overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6, eerste lid, tweede volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd
Lees de hele uitspraak met een gratis account
Alle rechtsoverwegingen, de toegepaste wetsartikelen en de gerelateerde uitspraken.